胚胎嵌合体（Mosaicism）是指胚胎的组成细胞中具有2种或以上含有不同染色体组成的细胞系。在人类辅助生殖技术的早期胚胎中非常常见，其中囊胚嵌合体现象至少占30%。这些胚胎的发育潜能怎么样？是直接丢弃？还是尝试移植？他们终究有没有可能生下健康的宝宝？

胚胎植入前遗传学筛查（PGS）是指对不明原因助孕失败、复发流产，胚胎非整倍体高风险的患者，采用体外受精方式形成胚胎，在移植入子宫前进行染色体分析，选择染色体信号正常的胚胎植入子宫，以期提高试管婴儿的成功率。这一技术随着现代分子遗传技术的发展也在不断改进，但与此同时，针对PGS的争议也从来没有停止过。

（图：胚胎活检的不同阶段示意图）

PGS 2.0的到来

早期版本的PGS是采用发育第3天卵裂期胚胎活检+FISH检测技术，也称为PGS 1.0，目前已经被证实没有改善试管婴儿临床结局，基本已经被弃用。此后，研究人员改进了PGS的策略和方法，采用囊胚期滋养外胚层活检+生物芯片技术或高通量测序技术进行遗传学检测和诊断，这也被称为PGS 2.0。

PGS 2.0避免了卵裂期活检对胚胎发育潜能的损伤，同时结合高通量基因检测技术全面分析胚胎整个染色体组成情况，能够更加全面的预测胚胎的发育潜能。

目前，已有3篇随机对照研究（RCT）证明PGS 2.0可以改善年轻患者试管婴儿临床妊娠结局；在高龄患者中，也有多篇研究提示PGS 2.0明显提高种植率，降低流产风险。

但是这些对高龄患者的研究结果的报道，大多忽略了从起始周期计算妊娠率的概念。高龄妇女低获卵率、低优质胚胎率，低囊胚形成率，高移植取消率，都被排除在统计之外，掩盖了高龄妇女PGS的弊端和风险，这种统计的偏倚，也是人们至今无法真正接受高龄妇女PGS的原因。

（图：PGS后胚胎的种植率与年龄因素无关，来源于Munne,Fertil Steril,2016）

PGS的争议性

PGS 2.0的到来，虽然规避了PGS 1.0的诸多不足，但是并没有终结人们对PGS技术的争论。

反对一方认为：

PGS并不提高累计妊娠率；甚至可能降低累计妊娠率，因为检测的准确率不是100%，可能导致具有发育潜能的胚胎被丢弃，比如嵌合体胚胎。

支持一方则坚持：

PGS提高每次胚胎移植的种植率，降低流产率，缩短受孕时间。

问题的焦点似乎又落到了“嵌合体”这一胚胎发育的迷局中。

复杂的胚胎嵌合体

嵌合体（Mosaicism）是胚胎的组成细胞中具有2种或以上含有不同染色体组成的细胞系，在人类辅助生殖技术的早期胚胎中非常常见，其中囊胚嵌合体现象至少占30%。早期的分子遗传学技术如qPCR、array等对胚胎的嵌合体诊断精度不足，可能导致许多低嵌合体比例的胚胎被不合理地丢弃。虽然目前的NGS技术的应用可以检测到～20%以上的异常嵌合状态，但是局部取材部位的偏差也可能引起诊断的错误。

胚胎染色体嵌合通常来源于受精后合子的有丝分裂错误，根据嵌合类型的不同，可分为：

1非整倍体/非整倍体嵌合：

即不同细胞系虽然染色体组成不同，但是均为染色体非整倍体，只是涉及不同染色体或倍性不同。这种类型嵌合胚胎一般不能发育为健康胎儿，对PGS诊断影响小。

2整倍体/非整倍体嵌合：

即部分细胞系染色体组成正常，而另一部分细胞系存在染色体非整倍体。这类型嵌合体胚胎发育潜能存在不确定性，对PGS的诊断影响较大。

囊胚活检通常获取4~10个滋养外胚层细胞，其嵌合比例不能完全代表剩余胚胎细胞的嵌合比例，所以，PGS中诊断为嵌合状态的胚胎其发育潜能存在不确定性。最近中信湘雅生殖医院的研究发现，活检<4个细胞完全不会影响囊胚的发育潜能，但这样取材局限的风险就加大了。

嵌合体胚胎的转归

嵌合体胚胎的确切转归还不是很清楚，目前也无法预测。2015年在《新英格兰医学杂志》上发表了一篇文章，研究者对PGS中没有完全整倍体胚胎的18个患者移植了嵌合体胚胎，获得6例健康活产。这篇报道说明了嵌合体胚胎仍有部分具有健康发育潜能。随后，越来越多的文章报道了嵌合体胚胎虽然种植率降低，流产风险增加，但是仍然有一定比率的健康活产率。

嵌合体胚胎转归正常的机制推测可能有：正常细胞的优势生长、异常细胞自我纠正等，但是其确切机制目前还不清楚。

PGS胚胎的诊断

考虑到胚胎嵌合体仍然有活产的可能，PGS 对胚胎的诊断也不再是“非黑即白”，而多了一个“灰区”需要被考虑，即嵌合体。所以，在临床PGS诊断报告胚胎的检测结果应该分为：

• 整倍体（Euploid）：具有高的种植发育潜能；
• 嵌合体(Mosaic)：相对于整倍体胚胎，流产风险增加，种植潜能下降（但不是0）；
• 非整倍体(Aneuploid)：种植发育潜能极低，极高的流产风险或出生缺陷风险，活产率接近于0。

总结

正是由于嵌合体胚胎发育潜能的不确定性，当PGS周期中没有可移植胚胎时，在充分遗传咨询的基础上，了解移植后可能的不良结局，可以选择在一定风险基础上尝试移植，毕竟这仍然还是存在活产希望的。